ترجمه تخصصی مهندسی مجدد فرآیند کسب و کار (BPR)

در طی سالهای گذشته ، براساس برخی درخواستهای خاص از بیمارستانهای ایتالیا گروه تحقیقاتی DIME در زمینه مدیریت و شبیه سازی سیستمهای پیچیده شروع به تجزیه و تحلیل و مهندسی مجدد فرایندهای مراقبت های بهداشتی نمود. با استفاده از مهندسی مجدد فرآیند کسب و کار (BPR) ، روش های کمی و مدل های ریاضی ، نویسندگان با مسائلی نظیر طراحی مجدد مسیر بیمار جراحی ، مدل های جدید مدیریت برای سالن های عملیاتی و بخش های اورژانس ، بهبود روند کار، گندزدایی ابزارهای جراحی و طراحی مجدد خدمات پذیرش و ثبت بیماران مواجه شدند[4-1]. هدف از مطالعات انجام شده بهبود کارآیی فرایندها به منظور امکان حفظ سطح بالای اثربخشی مراقبت ها در کنار کاهش مداوم منابع در دسترس بود. راه حل های پیشنهادی موجب صرفه جویی در صدها هزار یورو در هر سال برای تأمین هزینه های اجرایی شد. در سال 2012 با توجه به پیشینه فوق، نویسندگان توسط بیمارستان بین المللی انجیلی جنوا به همکاری در یک پروژه با هدف شناسایی هزینه واقعی یک چرخه IVF ، در چهارچوب یک مطالعه مشترک تنظیم شده توسط کمیسیون بهداشت و درمان کنفرانس ایالت / مناطق. معرفی شدند.

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

 

در 20 منطقه ایتالیایی روش های مختلفی برای تأمین بودجه IVF و تعداد مختلفی از چرخه های درمانی تحت پوشش سیستم های بهداشت و درمان منطقه ای ، با میانگین سه چرخه درمانی کامل وجود دارد. علاوه بر این ، هیچ سیاستی برای بازپرداخت مشابه در مناطق مختلف وجود ندارد و نتیجه آن این است که شهرکهای مختلف مناطق مختلف بازپرداختهای بسیار متفاوتی را برای هر چرخه درمانی دریافت می کنند. به همین دلیل ، هدف مقامات منطقه در حال حاضر تعیین حداقل هزینه مشترک برای چرخه درمان است. نیاز به تعریف هزینه عینی نیز ناشی از این واقعیت است که در ایتالیا هزینه های بسیار متفاوتی برای همان نوع درمان IVF بسته به مرکز هزینه بیان شده است. از تجزیه و تحلیل اسناد بدست آمده در مراکز مختلف و همچنین مقالات خاص [5 ، 6] ، فقدان معیارهای مشابه برای محاسبه هزینه مشاهده شده است. برای پرداختن صحیح به مسئله ، نویسندگان تصمیم گرفتند که روش دقیقی را تدوین کنند که با استفاده از ترکیبی از تکنیکهای تلفیقی و نوآورانه، امکان دستیابی به هزینه فرایندی را که از نظر اقتصادی صحیح ، از نظر آماری منسجم و عموما مورد قبول است را فراهم می کند.

1.2 رویکرد روش شناختی

روش پیشنهادی ، که به صورت شماتیک در شکل 1 نشان داده شده است ، به شرح زیر ساخته شده است:

1. استفاده از تکنیک های نقشه برداری فرآیند که به مدیریت فرآیند تجارت اشاره می کنند.

2. تشخیص زمان هر مرحله از روند از طریق نظارت بر نمونه قابل توجهی از بیماران.

3. شناسایی هزینه های مستقیم و غیرمستقیم از مرکز هزینه؛

4. تخصیص هزینه به وظایف با استفاده از تکنیک هزینه یابی مبتنی بر فعالیت؛

5. برآورد هزینه فرآیند در رژیم قطعی؛

6.  معرفی تصادفی؛

7. مرحله آزمایش بر روی مدل با استفاده از شبیه سازی مونت کارلو برای تعیین احتمال زیاد هزینه و فاصله اطمینان آن.

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

با بررسی دقیق کتابشناختی ، معلوم شد که تکنیک هزینه مبتنی بر فعالیت برای تعیین هزینه های مراقبت های بهداشتی در صورت مقایسه با تکنیک های سنتی منجر به تخمین دقیق تر و عینی تر می شود [7]. با این حال ، هیچ نویسنده ای تا کنون تحقیقاتی در مورد رژیم تصادفی  انجام نداده است ، اگرچه این رژیم نسبت به ساده ترین رژیم قطعی به واقعیت نزدیکتر است. رژیم دوم فقط مقادیر میانگین ​​پاسخ را ارائه می دهد و متغیر بودن نتیجه را که می تواند بسیار مهم باشد نیز در نظر نمی گیرد. در این بخش ،  استفاده از روش پیشنهادی برای درمان با روش کمک باروری (ART) ارائه شده است. این اصطلاح شامل لقاح آزمایشگاهی و انتقال جنین (IVF-ET) با یا بدون تزریق اسپرم داخل سلولی  (ICSI) است. لازم به ذکر است که هدف از این مطالعه تعیین هزینه یک چرخه درمانی واحد و نه هزینه تولد زنده ای که توسط سایر نویسندگان  مورد بحث قرار گرفته است[9 ، 8].

این مرکز به طور کامل به درمان ناباروری اختصاص یافته است و تقریباً 300 مورد از درمان های پیچیده ART  (IVF-ET , ICSI)  را در سال علاوه بر 300 مورد از درمان های سطح اول (تلقیح داخل رحمی) و 100 عمل جراحی لاپاروسکوپی انجام می دهد و مرکز مرجع در ایتالیا می باشد. مطالعات انجام شده تا به امروز ، هم به دلیل انتساب نادرست هزینه های غیرمستقیم و هم برای حذف برخی از عناصر هزینه و به طور خاص به دلیل اتخاذ رژیم قطعی که در آن عناصر واضح از تصادف وجود دارد از جنبه های مختلف کاملاً ناقص بوده است [10-13] .

 

1.3 مراحل رویه ای

با توجه به پیچیدگی در تأمین عناصر خاص هزینه ، مقرر شد از سه مرحله متوالی که در شکل 2 خلاصه شده است پیروی شود.

به طور خاص ، یک الگوی قطعی برای اولین بار ساخته شد ، که فقط عناصر هزینه مربوط به فعالیت ها و زمان ارزش افزوده در نظر گرفته می شد. با این حال ، به گفته نویسندگان ، مدل هزینه به دست آمده برای ارزیابی واقعی هزینه چرخه ، مانند برخی از مدل های موجود در مقالات  نیست. در واقع ، این مدل برخی از عناصر را در نظر نگرفته است که نمی توان از آنها چشم پوشی کرد ، مانند:

• برخی فعالیتهای متوازی که مستقیماً به مسیر اصلی مربوط نمی شوند
• چرخه بین مدت زمان عدم فعالیت ، یعنی هزینه های به اصطلاح غیر ارزش افزوده
• تغییر مدت زمان برخی از فعالیتها.

به همین دلایل ، تیم تحقیق با اجرای به اصطلاح هزینه های زمان غیر ارزش افزوده ، اولین اصلاح مدل را انجام دادند. سرانجام ، الگوی قطعی به صورت تصادفی تفسیر شد که توزیع فرکانس مربوط به رفتار واقعی فعالیتهای خاص را با استفاده از شبیه سازی مونت کارلو ارائه می کند. سپس با استفاده از تکنیک خاصی که در مرحله تست با استفاده از نویسندگان [14-16] برای تعیین اندازه مطلوب نمونه های تکرار شده توسعه یافته است، هزینه  عمل ART به دست آمد که با خطای فاصله تحمل مربوطه از اعتماد آماری بالایی برخوردار است. لطفا توجه داشته باشید که هزینه های دارویی ایتالیا مورد توجه قرار نگرفت. این امر به این دلیل است که هزینه دارویی ایتالیا به خدمات درمانی ملی پرداخت می شود. علاوه بر این ، تنوع گسترده ای که در هزینه داروهای مختلف وجود دارد و تغییر در هزینه های همان دارو در بین کشورهای مختلف ، تعریف هزینه های مختلف را به عنوان مرجع برای هر معیار با سایر کشورها دشوار می کند. پاراگرافهای زیر جزئیات سه مرحله ذکر شده در بالا را نشان می دهد.

2 مرحله اول: یک رویکرد قطعی با استفاده از هزینه های زمان ارزش افزوده

2.1 نگاشت فرآیند

اولین گام ، طراحی نمودار جریان شامل کلیه فعالیتهایی است که می تواند یک چرخه درمانی کامل ART ، از جمله انجماد احتمالی منی ، تخمک ها و جنین ها را تقسیم بندی کند. این نمودارها مرور کلی از کل مراحل توسعه را از ملاقات اول برای پیگیری بیمار در صورت موفقیت فراهم می کند. با توجه به اندازه و قابلیت خواندن شکل 3 تنها بخش کوچکی از نمودار جریان را گزارش می کند. هدف از تصویر این است که خواننده نوع ارائه تائید شده را درک کند. نمودار کلی توسط مدیران سازه تأیید شد ، مدت زمان انجام هر مرحله با نظارت بر نمونه آماری معنی دار از زوج بیماران جمع آوری شد. سپس نمودار جریان در نمودار گانت تفسیر شد که مربوط به مدت زمان و نوع نقش حرفه ای مربوط به هر فعالیت انجام شده است (شکل 4).

 

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

لیست زیر فعالیت هایی نظیر نمودار جریان و نمودار گانت را نشان می دهد:

1. ملاقات آموزنده با زوجین؛

2. نوشتن و تحویل نسخه ها و دستورالعمل های درمانی؛

3. اسکن امواج فراصوتی اولیه (زمان 0) و بررسی تست های مربوط به سرم شناسی.

4. نظارت امواج فراصوتی و هورمونی بر پاسخ  تخمدانی؛

5. تست بیهوشی؛

6. بستری شدن بیمار؛

7. آماده سازی و گندزدایی اتاق عمل. انتقال بیمار به اتاق عمل.

 8. تست امواج فراصوتی آسپیراسیون مایع فولیکولی و نوشتن پرونده بیمارستان

9. پاک سازی و آماده سازی اتاق عمل؛

10.انتقال به اتاق جراحی ؛

11. ملاحظه و مراقبت از بیمار تا ترخیص.

12. نوشتن و تحویل سوابق پزشکی و ترشحات بیمار.

به طور همزمان در آزمایشگاه جنین شناسی (بعد از مرحله 10):

13. آماده سازی و ذخیره سازی محیط کشت بافت؛

14. پردازش مایع فولیکول و جمع آوری تخمک ها

15. جمع آوری منی.

16.انجماد منی در صورت لزوم؛

17. انتخاب گامت زن و مرد؛

18. حفاظت از انجماد تخمک های اضافی (تکنیک آهسته یا شیشه سازی)

19. تلقیح تخمک در شرایط آزمایشگاهی یا تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی.

روزهای بعد:

20. بررسی لقاح؛

21. نظارت بر بتقسیم جنین و رشد؛

22. انجماد فوقانی جنین

23- رمزنگاری تخمکهای اضافی؛

24. آماده سازی تسهیلات انتقال؛

25. آماده سازی بیمار؛

26. انتقال جنین؛

27. تهیه و نوشتن سوابق پزشکی نهایی و بیولوژیکی و ترشحات بیمار.

28. جمع آوری و ثبت تمام داده های مربوط به پیگیری طبق درخواست بافت اتحادیه اروپا

29. تمیز کردن اتاق بیمارستان؛

30. پیگیری بیمار.

جدول 1. هزینه "اتاق معاینه": از لیست هزینه مواد خارج شود

 

جدول 2. هزینه "اتاق معاینه": هزینه ساعتی پرسنل

 

2.2 ارزیابی هزینه

نویسندگان سپس به شناسایی هزینه های مستقیم و غیرمستقیم مربوط به مراکز مختلف هزینه پرداختند. در این حالت هزینه واحدهای عملکردی مرکز طب تولید مثل نظیر: اتاق معاینه ، آزمایشگاه جنین شناسی ، آزمایشگاه آندرولوژی ، اتاق انتقال ، سالن جراحی و اتاق عمل ارائه می شود. اصلی ترین هزینه های ثبت شده هزینه های کارمندان درگیر در فعالیت های مختلف و هزینه های مواد استفاده شده بود. در حالی که هزینه های غیرمستقیم، استهلاک کارخانه و تجهیزات و هزینه های نگهداری تسهیلات بود.

جدول 3. هزینه "اتاق معاینه": هزینه استهلاک تجهیزات

 

هزینه ها به ترتیب مواد ، پرسنل ، تجهیزات قابل استفاده در مرکز هزینه "اتاق معاینه" در جداول 1 ، 2 و 3 نشان داده شده است.

2.3 تخصیص هزینه به فعالیتهای واحد

به منظور ارزیابی هزینه درمان با تکنولوژی تولید مثل (ART) ، نویسندگان تصمیم گرفتند ، همانطور که در بالا گفته شد ، از تکنیک هزینه گذاری مبتنی بر فعالیت (АБС) استفاده کنند.

هنگامی که به هزینه های مستقیم و غیرمستقیم تقسیم شود ، تکنیک АБС تخصیص خود را به فعالیت هایی که باعث ایجاد آنها شده است ، می دهد و سپس از طریق درایورهای مناسب هزینه ، تخصیص خود را به موضوع مورد بررسی در این مورد چرخه درمان ART ارائه می دهد.

نمودار گانت تخصیص هزینه ها به فعالیت ها را ، همانطور که از قبل اعلام شد ، امکان پذیر کرده است.

به ویژه ، برخی فعالیت ها از آنجا که معمولاً به صورت آبشار انجام می شوند جمع می شوند و از نظر پرسنل و مواد به همان منابع نیاز دارند.

به منظور پیشبرد تکنیک АБС ، چنین فعالیت هایی به دوازده وظیفه مهم گروه بندی شدند:

1. لاقات آموزنده با زوجین؛

2. نوشتن و تحویل نسخه ها و دستورالعمل های درمانی؛

3. بررسی تست های سرولوژیکی؛

4. اسکن اولتراسوند اولیه.  تست امواج فراصوتی و نظارت هورمونی پاسخ تخمدان.

5. بستری شدن بیمار و برداشت تخمک ها.

6. آماده سازی مایع منی (از جمله جمع آوری)؛

7. حفاظت از انجماد و ذوب شدن منی در صورت لزوم؛

8. ICSI ( از جمله آماده سازی گامت)؛

9. کشت جنین؛

10. انتقال؛

11. حفاظت از انجماد تخمک (انجماد)؛

12. حفاظت از انجماد جنین (انجماد)

 

جدول 4. فعالیت محیط جنین( هزینه پرسنل)

 

جدول 5. فعالیت "کشت جنین": هزینه مواد

 

جدول 6 . شناسایی محرک های هزینه

سپس هزینه های مستقیم به هر فعالیت شناسایی شده در مرحله قبل اختصاص یافت. به طور مثال ، تخصیص هزینه های مربوط به فعالیت "کشت جنین" در نظر گرفته شد. جداول 4 و 5 به ترتیب هزینه های زیست شناس و هزینه های مواد مربوط به چنین فعالیتی را ارائه می دهند. برای به دست آوردن هزینه کامل یک روش درمانی ART ، کسری از هزینه های غیرمستقیم مرتبط با هر چرخه باید به هزینه های مستقیم ذکر شده در بالا اضافه شود. از آنجایی که همه چرخه ها به مرحله نهایی انتقال جنین نرسیده اند ، سه محرک هزینه مختلف برای تخصیص صحیح هزینه ها مشخص شده اند (جدول 6). بدون شک مهمترین بخش هزینه غیرمستقیم استهلاک ماشین آلات و تجهیزات است. پس از محاسبه میزان استهلاک کل مربوط به مراکز هزینه فردی (به عنوان مثال جدول 3 مراجعه شود) ، هزینه مربوطه تقسیم می شود تا بخشی از این چرخه نسبت به آن اختصاص یابد. سایر هزینه های غیرمستقیم شامل هزینه های تعمیر و نگهداری، مجوزها های نرم افزار و هزینه های نظارت بر محیط زیست بوده اند. سرانجام ، با افزودن هزینه های غیرمستقیم برای هزینه های مستقیم (همانطور که در بالا ذکر شد) ، برآورد اول از کل هزینه چرخه درمان ART ، در کلیه انواع احتمالی( ICSI و IVF با و بدون انجماد) کاهش یافت.

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

3 مرحله دوم: ادغام هزینه های زمان غیر ارزش افزوده

در مرحله قبلی مطالعه ، در طول محاسبه کل هزینه ، تنها نیروی انسانی و مواد دقیقا نسبت به مسیر اصلی تخصیص داده می شد ، بنابراین از فعالیت های به اصطلاح "غیر ارزش افزوده" و ناکارآمدی سیستم کلی غفلت شده است. از آنجا که این عناصر فیزیولوژیکی و غیرواقعی متعلق به فرایند هستند ، مطلوب است که از نظر هزینه سهم آنها را به چرخه نسبت دهیم. با این حال از آنجا که تلاش برای دستیابی مستقیم به هزینه فعالیتهای غیر ارزش افزوده مؤثر نخواهد بود ، مؤلفان به روش غیرمستقیم هدف خود را دنبال می کنند. چنین هزینه هایی به عنوان تفاوت بین هزینه کل یک چرخه درمانی ART ( از جمله فعالیت های ارزش افزوده و فعالیتهای غیر ارزش افزوده) ، هنوز مشخص نشده و بخشی از هزینه ارزش افزوده که در مرحله قبلی مطالعه محاسبه شده است ، محاسبه شد.

جدول 7 تلاش در هر نوع هفته کاری

 

جدول 8 کل هزینه سالانه افراد منتسب به چرخه درمان ART

 

برای این منظور ، اولین گام برای تعریف چهار سناریو مختلف هفته کاری ، مشخص شده توسط حجم کاری متفاوت و انواع مختلف فعالیت ها ، به شرح زیر است:

نوع А ( 40 هفته / سال): هفته فعالیت استاندارد که در آن کلیه فعالیت ها به طور همزمان انجام می شود.

نوع2 ) В1  هفته/ سال): این فعالیت محدود به نظارت امواج فراصوتی قبل از مداخله است.

نوع2 ) В2  هفته / سال): فعالیت محدود به امواج فراصوتی قبل از مداخله و نظارت هورمونی است.

نوع2 ) C  هفته / سال): فعالیت فقط محدود به نظارت بر پیگیری است.

سپس تلاش هفتگی (ساعتهای مؤثر در چرخه درمان 38 / ARTساعت در هفته) از انواع مختلف پروفایل های حرفه ای در 4 هفته مشخص شده ، همانطور که در جدول 7 نشان داده شده است ، تعیین شد.

جدول 9 تقسیم هزینه های زیست شناس برای هر فعالیت

 

زمان کار باقیمانده به فعالیت های باقیمانده مرکز اختصاص دارد.

با توجه به هزینه های ساعتی پروفایل های حرفه ای مختلف ، بنابراین می توان هزینه کل سالانه مرکز را به چرخه درمان ART اختصاص داد (جدول 8(. این هزینه را با مقایسه ای که قبلاً محاسبه شده و مربوط به فعالیت های "ارزش افزوده" است ، باید از € / چرخه در € / سال تغییر داد. بنابراین ، کل هزینه های فعالیت های ارزش افزوده از پروفایل های حرفه ای مختلف برای محرک هزینه مربوطه ضرب شد (تعداد چرخه ها که شامل فعالیت مربوط می باشد). علاوه بر این ، هر فعالیتی که به حفاظت از انجماد یا ذوب اشاره می کند نیز با درصد بیان شده مقدار این عملیات با توجه به یک چرخه تازه واحد ضرب شد. در مثال در نظر گرفته شده برای هر 100 چرخه تازه ، 11 روش نگهداری از تخمدان تخمک ، 20  محافظت از سرما زدگی جنین ، 6 روش انجماد مایع منی و 6 مورد ذوب بعدی انجام شد. جدول 9 تقسیم هزینه های مربوط به زیست شناسان را نشان می دهد. سپس اختلاف هزینه برای هر یک از نمایه های حرفه ای و اختلاف کل مطابق با جدول 10 محاسبه شد. مقدار به دست آمده بیانگر کل هزینه سالانه (فعالیتهای غیر ارزش افزوده (فعالیت های مرتبط با چرخه درمان ART است). سپس با توجه به اینکه هدف از مطالعه محاسبه هزینه یک دوره درمان ART است با استفاده از تعداد کل چرخه های آغاز شده در سال مرجع به عنوان محرک هزینه این نتیجه به € / چرخه تبدیل شده است. بنابراین ، این میزان هزینه به هزینه های غیرمستقیم اضافه شد و هزینه واقعی چرخه درمان ART را واقعی تر کرد. نویسندگان تأکید می کنند که در صورت عدم ارزشیابی از میزان استفاده (تعداد چرخه هایی که در مقابل تعداد چرخه هایی که بطور بالقوه قابل اجرا از ساختار هستند اجرا می شود) مقادیر هزینه های هر چرخه ممکن است اندکی تحریف شده باشد. در نتیجه ، بهتر است ارزش به دست آمده را به عنوان هزینه واقعی چرخه برای مرکز درمان در بررسی تعریف کنیم ، نه هزینه کلی یک چرخه. برای اتخاذ معیار تعمیم، ممکن است لازم باشد به یک مقدار از پیش تعیین شده نرخ استفاده برای هر ساختار مراجعه شود. در  جدول11 کل هزینه های به دست آمده نشان داده شده است.

جدول 10. هزینه فعالیت غیر ارزش افزوده در هر ویژگی حرفه ای

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

4. مرحله سوم: رویکرد تصادفی با استفاده از شبیه سازی مونت کارلو

برای تعیین هزینه در مراحل قبلی از میانگین زمان فرایند هر فعالیت استفاده شده است. از آنجا که مدت زمان تصادفی برخی فعالیت ها در مرحله جمع آوری داده ها مشاهده شد ، مؤلفان تصمیم گرفتند با معرفی توزیع فرکانس مناسب ، مدل را اصلاح کنند. برای این کار ، رئیس مرکز و کارمندان درگیر موظفند برای هر یک از این فعالیت ها ، حداقل ، حداکثر و به احتمال زیاد مدت زمان را نشان دهند. در نتیجه نویسندگان تصمیم گرفتند از توزیع مثلثی به عنوان تابع چگالی احتمال استفاده کنند. جداول 12 و 13 به ترتیب مدت زمان امواج فراصوت و نظارت هورمونی در پاسخ تخمدان و کشت جنین را نشان می دهد. با این حال ، در مقایسه با سه مقدار ارائه شده، تأییدهای پی در پی که مستقیماً توسط نویسندگان در مورد شغل انجام شده است ، فرکانس های وقوع را در بین مقادیر واسطه مدت زمان و موارد افراطی متفاوت نشان نمی دهند. به همین دلیل ، نویسندگان تصمیم گرفتند دو سناریو تحلیل را به ترتیب در توزیع مثلثی و توزیع یکنواخت در نظر بگیرند. توزیع مثلثی یک توزیع احتمال مداوم است که عملکرد چگالی احتمال آن ، مثلث را توصیف می کند ، یعنی در دو مقدار شدید صفر است و بین این ها و یک مقدار میانی خطی است. در جایی که امکان پذیر است فرضیه هایی برای حداقل ، حداکثر و محتملترین مقادیر استفاده می شوند.

جدول 11. کل هزینه های به دست آمده در رژیم ناآرامی

 

 

جدول 12. ویژگی مدت زمان امواج فراصوت و مانیتورینگ هورمونی

توزیع یکنواخت یک توزیع احتمال مداوم است که به هر مقدار احتمال وقوع یکسان را نشان می دهد. از این موارد زمانی می توان استفاده کرد که اطلاعات دقیق در مورد توزیع در دسترس نباشد و نیازی به اولویت بندی برخی مقادیر به جای مقادیر دیگر نباشد. در نتیجه نویسندگان از یک رویکرد قطعی به یک رویکرد تصادفی حرکت کرده و شبیه سازی مونت کارلو را اتخاذ می کنند.

به عنوان پلتفرم SW )افزودنی @Risk (MS-Excel انتخاب شد و به منظور اختصاص توزیع های احتمالی مناسب در متغیرهای تصادفی در مدل استفاده شد. این ابزار همچنین امکان اجرای شبیه‌سازی و به دست آوردن توزیع احتمالی توابع هدف تحلیل شده را نیز فراهم می آورد.

1 .4 استفاده از توزیع های مثلثی

اولین مرحله که از نظر روش شناختی لازم است ، پس از ساختن مدل تصادفی ، تعیین حجم نمونه اجرای شبیه سازی است که به شما اجازه می دهد تا تأثیر خطای آزمایشی را بر روی نتیجه به حداقل برسانید [15، 16]. برای انجام این کار از تکنیکی با عنوان "منحنی تکامل MSPE میانگین (MSPE_MED) و انحراف معیا (MSPE_STDEV) در اجرای شبیه سازی تکرار استفاده شده است" [14، 1 7، 18] در این مطالعه، پس از انجام آزمایشات مقدماتی ، 5 اجرای شبیه سازی ، 500 تکرار در هر اجرا انجام شد و برای هر بار ، مقادیر هزینه انواع چرخه جدید محاسبه شد. نمودارهای 5 و 6 به ترتیب نمودارهای تکامل بدست آمده را برای MSPE میانگین و انحراف معیار نشان می دهد. به دلایل خوانایی ، در نمودار منحنی تکامل فقط برای دو نوع چرخه گزارش شده است: ICSI بدون حفاظت انجماد (خط آبی) و IVF-ET بدون حفاظت انجمادی (خط قرمز). مقایسه منحنی ها نشان می دهد که چگونه نمونه 500 تکرار به طور کامل رفتار جمعیت را نشان می دهد. در حقیقت ، هر دو متغیر بر روی محور طولی مقدار صفر مستقر می شوند (اگرچه می توان مشاهده کرد که MSPE انحراف معیار پس از تعداد بیشتری از اجرا به این وضعیت می رسد).

جدول 13 مشخصات مدت زمان کشت جنین

 

 

شکل 5 توزیع های مثلثی منحنی تکامل MSRE_МЕD

نتیجه مستقیم این است که هر دو MSPE در تعیین فاصله اطمینان و تحمل هزینه چرخه ، به عنوان شرایط افزودنی وارد نخواهند شد. توزیع هزینه برای 8 عملکرد هدف پس از تعیین اندازه نامناسب نمونه اجرا شده شبیه سازی بدست آمد. شکل 7 نمونه ای از چنین کارکردهایی راجع به توزیع هزینه ICSI را بدون حافظت انجمادی جنین نشان می دهد و شکل 8 عملکرد تجمعی آن را نشان می دهد.

4.2 استفاده از توزیع یکنواخت

حتی در مورد توزیع های مثلثی MSRE_MED و MSPE_STDEV منحنی ها در 500 دور تکرار به ثبات می رسند. بنابراین هزینه های چرخه ، برای هر نوع درمان ، با تنظیم اندازه اجرا در 500 تکرار به دست آمد. در جدول 15 مقدار حداقل و حداکثر هزینه محاسبه شده با استفاده از توزیع یکنواخت برای هر نوع چرخه نشان داده شده است. با تجزیه و تحلیل نتایج به دست آمده در هر دو مورد در نظر گرفته شده (توزیع مثلثی و یکنواخت) می توان مشاهده کرد که تفاوت معنی داری مشاهده نشده است ، اگرچه توزیع یکنواخت منجر به یک فاصله تغییر کمی بیشتر می شود. با وجود این واقعیت ، توزیع یکنواخت به عنوان ابزار ارزیابی بسیار مناسب تر به حساب می آید ، زیرا ، به ویژه در زمینه ای مانند آنچه در نظر گرفته شده است (در صورتی که هیچ داده تاریخی در دسترس نباشد) ، از هیچ ارزشی برخوردار نمی باشد ، بلکه برعکس ، احتمال وقوع مشابه را در تمام مقادیر متعلق به فاصله تغییرات را به یکدیگر پیوند می دهد.

 

شکل 6. توزیع منحنی مثلثی تکامل MSPE_STDEV

 

شکل 7. تابع توزیع احتمال برای هزینه های ICSI بدون حفاظت انجمادی جنین - مورد توزیع مثلثی

4.3 مزایای رویکرد تصادفی

در مقالات ، همانطور که در بالا ذکر شد ، نویسندگان فقط مدلهای قطعی را برای ارزیابی هزینه های فرآیندهای مراقبت های بهداشتی یافتند. این مدلها سعی در توصیف واقعیت از طریق مقادیر میانگین متغیرهای موجود دارند. اما نویسندگان معتقدند که این مدل باید با واقعیت سازگار باشند و نه برعکس. در مورد خاص چرخه IVF ، یک مدل قطعی فرض می کند که مدت زمان انجام هر عمل ثابت است و همیشه برابر با خود در هر یک از 300 چرخه سال اجرا می شود. از این رو نتیجه تجزیه و تحلیل هزینه یک ارزش دقیق است که بخشی از آن واقعیت بررسی شده است. برعکس ، در فرآیند مورد نظر ، مدت زمان انجام هر عمل با توجه به توزیع احتمالی داده شده بین حداکثر و حداقل مقدار متفاوت است. با انجام رژیم تصادفی ، با استفاده از شبیه سازی مونت کارلو ، نویسندگان درصدد ارزیابی متغیرهای ذکر شده در بالا و تأثیر آن در هزینه فرآیند هستند.

 

شکل 8 عملکرد توزیع تجمعی برای هزینه های ICSI بدون حفاظت انجمادی جنین - مورد توزیع مثلثی

جدول 14 هزینه ی درمان ART واحد : حد بالا و پایین فاصله اطمینان با استفاده از توزیع مثلثی

 

بنابراین نتیجه حاصل از مدل بازه تحمل در حدود میانگین است (جدول حداقل و حداکثر هزینه را در جدول 15 مشاهده کنید). نتیجه به دست آمده نشان دهنده دامنه ای است که هزینه هر چرخه IVF ممکن است در نوسان باشد. تصمیم گیرنده اکنون اطلاعات کاملی درباره تغییرپذیری هزینه و احتمال وقوع تک تک ارزش ها در اختیار  دارد.

5 پیامدها

نویسندگان تلاشهایی را برای تعیین رژیم تصادفی میزان هزینه چرخه IVF با هدف ارائه مقدار بدست آمده از مدل محاسباتی که باید از نظر علمی قوی و در نتیجه به عنوان هزینه مرجع در ایتالیا قابل استفاده باشد را انجام داده اند. از دیدگاه معاصر خدمات بهداشت ملی ایتالیا ، مدل پیشنهادی می تواند به دولت های منطقه اجازه دهد تا محدوده هدف را که باید در آن هزینه متفاوت باشد ، بدانند. این اولین قدم برای تصمیم گیری در مورد چند چرخه درمانی و در نتیجه ثابت ماندن توزیع است. مراحل زیر جنبه های مقرون به صرفه را در نظر می گیرد ، که عمدتاً به دلیل اثربخشی متفاوت درمان ART در گروه سنی مختلف بیماران متفاوت است. علاوه بر این ، در چشم انداز اجرای قریب الوقوع توسط سیستم ملی بهداشت از به اصطلاح هزینه های استاندارد ملی ، که براساس آن هزینه های تشخیص داده شده برای هر نوع درمان برای همه ساختارها یکسان خواهد بود ، رویکرد پیشنهادی می تواند در هر نوع فرآیند مراقبت های بهداشتی افزایش یابد.

 

جدول 15 هزینه چرخه درمان: ART جابجایی و فاصله بالای اطمینان  با استفاده از توزیع یکنواخت

سفارش ترجمه تخصصی رشته مدیریت

6. نتیجه گیری

هدف از این مطالعه ، تعریف یک روش دقیق و عینی برای تعیین هزینه های درمان با تکنولوژی کمک ناباروری IVF-ET) و( ICSI  از جمله رمزنگاری بالقوه منی ، تخمک ها و جنین ها در ایتالیا است. مطالعه انجام شده نتیجه همکاری عالی بین تیم تحقیقاتی شبیه سازی سیستمهای پیچیده دانشگاه جنوا  DIME ایتالیا و بیمارستان بین المللی انجیلی است. این مداخله به منظور تنظیم ناهمگونی هزینه های جاری مشاهده شده ، با توجه به همان خدمات IVF ارائه شده در بیمارستان های مختلف در سراسر کشور انجام شده است. رویکرد اتخاذ شده توسط نویسندگان شامل ترکیبی از تکنیک های کلاسیک مانند مهندسی مجدد فرآیند تجارت ، هزینه یابی مبتنی بر فعالیت و شبیه سازی مونت کارلو و روشهای نوآورانه مانند مطالعه تکامل MSPE در اجرای تکرار شده است که توسط خود نویسندگان تهیه شده است. به ویژه، با شروع نقشه برداری دقیق فرآیند ، ابتدا یک الگوی قطعی تنها با توجه به عناصر هزینه مربوط به فعالیت های ارزش افزوده ساخته می شود. سپس نویسندگان با در نظر گرفتن هزینه های زمان غیر ارزش افزوده ، پالایش مدل را انجام دادند. تغییرات هزینه شناسایی شده معنی دار بود (بیش از 10٪). سرانجام ، برای اینکه مدل با رفتار واقعی سازمان متناسب تر باشد ، با وارد کردن توزیع های فرکانس مربوط به مدت زمان فعالیت های خاص ، مدل قطعی را به صورت تصادفی و با استفاده از شبیه سازی مونت کارلو تفسیر می کنیم. مهمترین مزیت این رویکرد در تعریف فاصله اطمینان است. به طور خاص در حالی که مقدار دقیق هزینه واقعیت عملی سیستم مورد بررسی را نشان نمی دهد ، یک بازه اطمینان که متغیر بودن واقعی عناصر مورد بررسی را در نظر می گیرد ، امکان دستیابی به هزینه چرخه را با قابلیت اطمینان آماری شناخته شده فراهم می کند. با تشکر از عینیت مدل محاسبه ارائه شده توسط نویسندگان ، نتایج به دست آمده ، به عنوان یک پارامتر مرجع ، به منظور مقایسه هزینه ها در کشورهای مختلف یا در همان کشور ، در بین مراکز مختلف مراقبت قابل استفاده است.