ترجمه تخصصی نظریه های سازمانی
3.3.1. ساختارهای مرتبط با عوامل تعیین کننده محیط بیرونی
همان طور که در جدول 2 با جزئیات نشان داده شده است، نظریه احتمال، عنوان می کند که سطح عدم قطعیت در محیط کار، عامل اصلی تعیین کننده موثرترین ابزارهای هماهنگی کار است. عدم قطعیت، در ارتباط با شکاف بین اطلاعات مورد نیاز در برابر اطلاعات در دسترس برای انجام یک تکلیف است. عواملی که ممکن است در عدم قطعیت محیط نقش داشته باشند، عبارتند از تغییرات مدرک-محور به منظور انجام بهترین عملکرد، در فناوری، در دسترسی به منابع (مثلاً نیروی کار حافظ سلامت و کیت های آزمون گیری) و در ترجیح مشتری (مثلاً بیمار یا پرداخت کننده) و یا نیاز به محصول (شونهوون، 1981). هنگامی که عدم قطعیت پایین است و تکلیف قابل پیشبینی می باشد، نیازهای پردازش اطلاعات، کم هستند و قوانین، پروتکل ها، خط مشی های عمل، مداخلات دسته بندی شده (مثلاً برنامه های مداخله ای آزموده شده پژوهشی NCI؛ rtips.cancer.gov) و سایر رویکردهای برنامه ریزی شده، مناسب هستند و بیشترین اثر را بر بازدهی دارند. هنگامی که عدم قطعیت بالاست، رویکردهای برنامه ریزی نشده برای هماهنگی، بیشترین اثر را بر بازدهی خواهند داشت. رویکردهای برنامه ریزی نشده بر تسهیل ارتباطات و تصمیم گیری زمان واقعی، متمرکز هستند و ممکن است شامل انتقال حق تصمیم گیری به افراد در حال کار روی اهداف پیش رو، افراد در حال ساخت تیم هایی برای هماهنگی مراقبت و افراد در حال تهیه اطلاعات برای پشتیبانی تصمیم گیری های آینده شوند (شونهوون، 1981).
جدول 2
نظریه احتمال: مروری بر ساختارهای مرتبط.
عوامل تعیین کننده محیط بیرونی به همراه تعاریفشان |
عدم قطعیت در محیط کار: عدم قطعیت در ارتباط با شکاف بین مقدار اطلاعات مورد نیاز در برابر اطلاعات در دسترس برای دستیابی به یک سطح مشخص از عملکرد در یک تکلیف است. عواملی که ممکن است در این شکاف نقش داشته باشند، عبارتند از نوسانات در مدرک-محور به منظور بهترین عملکرد؛ در فناوری؛ در دسترسی به مواد و منابع انسانی و سایر منابع؛ و در ترجیح مشتری و یا تقاضا برای یک محصول. |
گزاره: عوامل تعیین کننده محیط بیرونی چگونه بر سازمان ها اثر می گذارند |
|
سطح عدم قطعیت، موثرترین راه برای هماهنگ کردن یک تکلیف (مثلاً ابزارهای هماهنگی) را با موثرترین ابزارهای هماهنگی احتمالی در سطح عدم قطعیت و محدوده یک زنجیره از عدم قطعیت های برنامه ریزی شده (عدم قطعیت پایین) تا عدم قطعیت های برنامه ریزی نشده (عدم قطعیت بالا) را تعیین می کند.
|
3.3.2. مطالعه موردی
پژوهشگران CPCRN در دانشگاه واشینگتون کاربرد هدایت بیمار در برنامه کنترل سرطان روده بزرگ (CRCCP) را بررسی کردند. این برنامه، یک برنامه ملی بود که توسط CDC سرمایه گذاری شده بود (بارینگتون و همکاران، 2020). تقریباً همه صاحبان امتیاز CRCCP، هدایت بیمار به عنوان یکی از درمان های مدرک محوری که برای افزایش نرخ غربالگری، مراجعه و پیگیری FIT یا آزمون خون مخفی مدفوع (FoBT) مورد استفاده قرار می گیرند، ارائه می کنند. هرچند نقش هدایتگران بیمار در طول برنامه ها متفاوت است ولی نقش آنها معمولاً شامل ایجاد پیوندهایی با منابع جمعیتی، هماهنگی مراقبت، آموزش نفر به نفر و حمایت اجتماعی می گردد. نظریه احتمال برای یکی از پرسش های هدایتگران CPCRN به خوبی پاسخ می دهد. این پرسش این است: بهترین روش برای ساخت هدایت بیمار و انجام آن چیست؟
هدایت بیمار برای غربالگری CRC، یک تکلیف چندمرحله ای است که نیازمند یک بیمار آماده و خواهان، یک ارائه گر متعهد، کیت های غربالگری، خدمات آزمایشگاهی و سیستم های ارتباطی بوده و اگر آزمون غربالگری، مثبت باشد، نیازمند متخصصین داخلی و سایر منابع مورد نیاز برای آماده سازی و انتقال بیمار برای کولونوسکوپی نیز می باشد. نظریه احتمال، لنزی را برای ساختن نقش هماهنگ کننده هدایتگرهای احتمالی در سطح عدم قطعیت مرتبط با هر جنبه از تکلیف آنها فراهم می نماید.
3.3.2.1. عدم قطعیت در مدرک محور برای بهترین عملکرد. شواهد برای مقدار غربالگری CRC به منظور داشتن خط مشی هایی که برای بیماران باید غربالگری شوند و زمان آن، پایدار شده است (نیروی کار خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، 2016). این سطح پایین از عدم قطعیت نشان می دهد که جنبه های کار هدایت در ارتباط با بیماران در حال آموزش و سایر بیماران و ارائه گران درمورد غربالگری CRC از رویکردهای برنامه ریزی شده برای اجرا سود خواهد برد. ممکن است این موارد شامل توزیع مواد آموزش بیمار یا سایر توسعه سیستم ها باشد (پاول و همکاران، 2015). پروتکل های استانداردشده و سایر رویکردهای برنامه ریزی شده ممکن است همچنین برای مراجعه و ثبت نام بیماران در برنامه های غربالگری سرطان و یا ارسال کیت های FIT برای آنها ایجاد شده باشند. در شرایط عدم قطعیت پایین، رویکردهای برنامه ریزی شده به سازمان ها اجازه می دهند دریافت مراقبت را کنترل و استانداردسازی کنند که درنتیجه منجر به افزایش این احتمال می شود که درمان های موثر، مانند آنچه هدفگذاری شده بود (مثلاً با صداقت) ارائه گردند.
3.3.2.2. عدم قطعیت در فناوری. روش های غربالگری CRC به تغییر ادامه می دهند و عدم قطعیتی برای بیماران و ارائه گران ایجاد می کنند. برای مثال، یکی از جدیدترین فناوری ها تبلیغات مستقیم برای مصرف کننده برای یک آزمون DNA را انجام می دهد که طوری طراحی شده است که در خانه و هر سه سال یک بار انجام می شود که این فناوری در مقابل توصیه سالانه برای آزمون های FIT یا FoBT است (آزمون کولوگورد). پروتکل های استانداردشده، مواد آموزشی و سایر رویکردهای برنامه ریزی شده هنوز ممکن است کار کنند ولی باید در آینده مرور شده و بر یک پایه منظم به روزرسانی شوند.
3.3.2.3. عدم قطعیت در دسترسی به منابع. بارینگتون و همکارانش (2020) یک رواج بالا از موانع مرتبط با دسترسی به منابع مورد نیاز برای هدایت بیماران از طریق فرایند غربالگری CRC را معرفی کردند که شامل فقدان نقل و انتقال، مراقبت از کودک، پوشش بیمه و ارائه گران کولونوسکوپی بود. محدودیت و نوسان دسترسی به این منابع در ارتباط با یک محیط کار غیر قطعی است که نیازمند رویکردهای برنامه ریزی نشده می باشد. همان طور که از نامش پیداست، نقش هدایت، به خودی خود یک رویکرد برنامه ریزی نشده برای هماهنگی است که شامل تصمیم گیری زمان واقعی برای هدایت یک محیط پیچیده و غیر قطعی است. پس از پیگیری پروتکل های استانداردشده، هدایتگران باید دارای نیازهای اختصاصی هر بیمار بوده و اغلب در همکاری با سایر اعضای تیم حافظ سلامت، راه هایی را برای کمک به بیماران در غلبه بر موانع موجود بر سر راه غربالگری CRC و پیگیری آزمون های غربالگری CRC مثبت، راهبردی کنند. در این مورد از سطوح بالای عدم قطعیت، راهبردهای اجرایی کم تر برنامه ریزی شده ممکن است مفید باشند مانند ایجاد یک سامانه کنترل کیفی برای شناسایی موانع ایجادشده و یک ائتلاف گروهی و یا تیم اجرایی برای همکاری با هدایتگران در مورد راهبردهایی برای غلبه بر آن موانع (پاول و همکاران، 2015).
3.4. اقتصاد هزینه معامله
هر سازمان با سایر سازمان ها برای کالا و خدمات، معامله می کند. این معاملات بین سازمانی، هزینه هایی را تحمیل می کنند مانند مذاکره برای قراردادها، کنترل پیروی از اصول قراردادی و ارائه مشوق ها یا تنبیه های مالی. اقتصاد هزینه معامله توضیح می دهد که ویژگی های معاملات چگونه تعیین می کنند که ساختارهای حاکم، هزینه و تاثیرگذاری را بهینه سازی کنند (شلانسکی و کلاین، 1995). ساختارهای در دستری برای انجام معاملات در محدوده یک زنجیره از فقدان ساختار تا یک قرارداد غیر رسمی تا قراردادهای رسمی تر تا تلفیق تولید کالا و خدمات در یک سازمان قرار دارند. یک مثال استفاده از اقتصاد هزینه معامله در مراقبت سلامت، مطالعه زین و همکارانش روی عوامل موثر بر تصمیم گیری در مورد تسهیلات پرستاری آموزش دیده درباره این موضوع است که آیا قراردادهایی با توانبخش ها انعقاد شود یا آنها به عنوان اعضای کادر استخدام شوند.
3.4.1. ساختارهای مرتبط با عوامل تعیین کننده سطح محیط بیرونی
همان طور که در جدول 3 خلاصه شده است، اقتصاد هزینه معامله، سه عامل را توصیف می کند که ساختار بهینه ای را برای انعقاد قراردادها تعیین می نمایند و عبارتند از: (1) یک سرمایه سازمانی در دارایی های اختصاصی برای رابطه معامله (اختصاصیت دارایی)؛ (2) عدم قطعیت در مورد معاملات آینده و (3) تعداد معاملات. این نظریه تصریح می کند که ساختارهای حاکم تلفیقی تر، بهینه هستند هنگامی که دارایی های اختصاصی رابطه، عدم قطعیت در مورد آینده و تعداد معامله بالاتر باشند؛ ساختارهای حاکم کم تر تلفیقی، هنگامی که این موارد، پایین تر باشند، بهینه می باشند (شلانسکی و کلاین، 1995).
جدول 3
اقتصاد هزینه معامله: مروری بر ساختارهای مرتبط.
عوامل تعیین کننده محیط بیرونی به همراه تعاریف |
|
هزینه های معامله: هزینه های مرتبط با معاملات بین دو طرف شامل مذاکرات معامله، کنترل پیروی از اصول قراردادی، ارائه مشوق ها و تنبیه های مالی و افت های ناشی از سرپیچی سرمایه گذار. اختصاصیت دارایی (معاملات بین دو طرف): درجه ای که یک سازمان در دارایی هایی که برای رابطه معامله، اختصاصی هستند مانند دارایی های انسانی (مثلاً دانش و مهارت ها) و دارایی های فیزیکی (مثلاً تجهیزات و منابع). عدم قطعیت (معاملات آینده): مقدار عدم قطعیت در مورد عملکردهای طرف مقابل یا در مورد تغییرات محیطی که ممکن است روی منبع، تقاضا یا هزینه های تولید اثر بگذارند. تعداد (معاملات): تعداد معاملاتی که منعقد می شوند. |
گزاره: عوامل تعیین کننده محیط بیرونی چگونه بر سازمان ها اثر می گذارند |
سازمان ها با اجرای ساختارهای حاکم که هزینه های معامله را با محدوده ای از ساختارهای حاکم از بدون قرارداد (مثلاً خریدن آن) تا تلفیق عمودی (مثلاً ساخت آن) به حداقل می رسانند، برای دستیابی به بازدهی بالاتر تلاش می کنند. تلفیق ساختارهای حاکم هنگامی بهینه است که دارایی های اختصاصی رابطه و عدم قطعیت در مورد معاملات آینده بالا باشند و تعداد معامله کم باشد. |
3.4.2. مطالعه موردی
پژوهشگران CPCRN در دانشگاه مرکز فراگیر سرطان کارولینای شمالی در حال انجام مطالعه ای هستند که اجرا و تاثیر یک درمان غربالگری CRC FIT ارسالی را می آزماید. هنگامی که این تیم طراحی مطالعه را آغاز کردند، آنها باید بهترین ساختارها را برای انعقاد قراردادهایی با FQHCها تعیین می کردند. به طور ویژه، آنها باید در این مورد تصمیم می گرفتند که آیا ساخت ظرفیت FQHCها سرعت غربالگری CRC (قرارداد غیر رسمی) را بالا می برد یا ایجاد سیستم غربالگری CRC به طور مستقیم به بیماران FQHC (تلفیق) ارائه می شود. ما در این مطالعه موردی، کشف می کنیم که اقتصاد هزینه معامله چگونه ممکن است برای آگاهی از آن تصمیم به کار برده شود.
ساخت ظرفیت FQHCها برای بهبود غربالگری CRC نیازمند مذاکره برای یک پروتکل اجرایی FIT ارسالی، ارائه سامانه های مراجعه برای کولونوسکوپی های تشخیصی، آموزش ارائه گران و کارکنان، خرید کیت های آزمون گیری و کنترل و ارائه بازخورد برای عملکرد است. این سرمایه، دارایی هایی را در هر FQHC (اختصاصیت دارایی) مانند ارائه گران و کارکنان با دانش و منابع مورد نیاز برای اجرای درمان FIT ارسالی و نیز سامانه های مراجعه برای کولونوسکوپی های ایجاد خواهد کرد. سرمایه گذاری در توسعه دارایی های موجود در FQHCها به طور گسترده وابسته است به (1) تعداد قراردادهای FQHC با بیماران واجد شرایط برای غربالگری CRC و (2) سطح عدم قطعیت در مورد قراردادهای آینده با FQHC مرتبط با اجرا و تداوم موافق با پروتکل های غربالگری و مراجعه ای (مثلاً صداقت). نخستین معیار، توسط این حقیقت محقق می شود که FQHCها قرارداد مکرری با بیماران واجد شرایط برای غربالگری CRC دارند. برای ارزیابی معیار دوم، تیم پژوهشی باید محدوده ای از عواملی را در نظر بگیرند که ممکن است روی صداقت FQHCها با توافق با پروتکل های غربالگری و مراجعه ای اثرگذار باشند. تیم پژوهشی ممکن است این احتمال را در نظر بگیرند که پرداخت کنندگان سه طرفه، بازپرداخت ها و پرداخت کنونی برای مشوق های عملکرد در جهت غربالگری CRC، تهدیدهای احتمالی برای سطوح سرمایه گذاری فدرال برای FQHCها، نرخ های تبدیل پیشبینی شده در میان کارکنان آموزش دیده و تجربه گذشته در مورد اجرای درمان های FQHCها را تداوم خواهند داد. آنها ممکن است همچنین اثر سایر سازمان های بیرونی که برای تغییر عملکردهای غربالگری FQHCها کار می کنند، برای مثال، ACS یا انجمن مراقبت سلامت اولیه ایالتی را بررسی کنند.
جایگزینی برای ظرفیت FQHC در حال ساخت، شامل ایجاد یک برنامه متمرکز در مرکز فراگیر سرطان خواهد بود که کیت های FIT را برای بیماران FQHC (مثلاً تلفیق) ارسال خواهد کرد. ایجاد یک برنامه FIT ارسالی متمرکز، نیازمند یک سرمایه گذاری اساسی از منابع برای استخدام کارکنان جدید، ثبت نام بیمار و تصویب سیاست ها و پروتکل هاست. با این حال، تیم پژوهشی ممکن است تصمیم بگیرد این سرمایه گذاری را انجام دهد اگر تشخیص دهند که غیر محتمل است که FQHCها پروتکل های غربالگری CRC مورد هدف (مثلاً سطح عدم قطعیت، بالا باشد) را انجام دهند. سرمایه گذاری در یک برنامه FIT ارسالی متمرکز ممکن است به خاطر افزایش کنترل، و درنتیجه قطعیتی که پروتکل های هدفگذاری شده به انجام برسند و در طول زمان، پایدار بمانند، باارزش باشد.
4. بحث
ما پیشنهاد کردیم که نظریه سازمانی طراحی شود که به فهرست بندی CFIR برای عوامل تعیین کننده محیط بیرونی گسترش یابد و گزاره هایی معرفی شوند که توضیح دهند که این عوامل تعیین کننده چگونه بر اجرای کار اثر می گذارند. ما همچنین به دنبال این بودیم که رابطه و کاربرد نظریه های سازمانی برای انجام درمان های غربالگری CRC در FQHCها را نشان دهیم. همان طور که در زیر، توصیف شده است، ما با شناسایی عوامل تعیین کننده سطح محیط بیرونی جدید و تاکید بر رابطه و کاربرد نظریه ها برای عملی کردن علم، به هدف این مقاله دست یافتیم.
ما چند عامل تعیین کننده سطح محیط بیرونی برای اجرا را شناسایی کردیم که به عوامل تعیین کننده موجود در CFIR توسعه می یابند. از سه نظریه انتخابی، ساختارهای نظریه اصلی، شبیه ترین ساختارها به عوامل تعیین کننده موجود در CFIR هستند. ساختار نظریه اصلی "فشارهای اجباری" با ساختار CFIR "سیاست خارجی و مشوق ها" همردیف می شود که CFIR را به صورت "سیاست و مقررات (دولتی یا سایر نهادهای مرکزی)، احکام خارجی، پیشنهادها و خط مشی ها، پرداخت به ازای عملکرد، همکاری ها و گزارشدهی عمومی یا معیار" تعریف می کند. مشابهاً ساختار "فشارهای تقلیدی" تا حدودی با "فشار همتای" CFIR همردیف می شود که CFIR را به صورت "فشار تقلیدی یا رقابتی برای انجام یک درمان" تعریف می کند (دامشرودر و همکاران، 2009). این سه نظریه، پنج ساختار جدید را معرفی می کنند که در دسته بندی عوامل تعیین کننده محیط بیرونی قرار می گیرند. نظریه اصلی در ارتباط با ساختار "فشارهای هنجاری" بوده و نظریه احتمال، ساختار "عدم قطعیت محیطی" را معرفی می کند که عدم قطعیت مرتبط با مدرک محور برای بهترین عملکرد، تغییرات در فناوری، دسترسی به منابع و ترجیح مشتری و یا نیاز به یک محصول یا خدمت تلفیق می کند. اقتصاد هزینه معامله در ارتباط با ساختارهای مرتبط با معاملات بین سازمان ها و "عدم قطعیت معاملات آینده"، "تعداد معاملات" و "اختصاصیت دارایی" درگیر در معاملات است.
هر سه نظریه، مجموعه منحصر به فردی از گزاره ها را ارائه کرده اند که توضیح می دهد که عوامل تعیین کننده چگونه بر نتایج اجرا اثر می گذارند. به عنوان یک نتیجه، هر یک از این نظریه ها برای انواع مختلف پرسش های مربوط به اجرا کاربرد دارند. نظریه اصلی، رابطه بین عوامل تعیین کننده محیط بیرونی و تطبیق سازمان ها و اجرای عملیات های جدید را توضیح می دهد. درک این روابط می تواند در مورد انتخاب و طراحی راهبردهای اجرایی اطلاعرسانی کند تا آن فشارها را ایجاد کرده، سازگار نمایند یا تغییر دهند. نظریه احتمال، رابطه بین عوامل تعیین کننده محیط بیرونی و راه های بهینه برای ساختاردهی به درمان ها و یا اجرای راهبرد را توضیح دهند. در مقابل عدم قطعیت محیطی بالا، این نظریه عنوان می کند که درمان ها ممکن است لازم باشد که کم تر تجویزی باشند و تصمیم گیری انعطاف پذیر در نقطه اجرای و ارائه را میسر کنند. راهبردهای اجرایی ممکن است نیازمند اولویت بندی هماهنگی یا همکاری بین ارائه گران آینده باشند پیش از اینکه پروتکل های استانداردشده تقویت شوند (لیمن و همکاران، 2007). اخیراً اقتصاد هزینه معامله بر روابط بین سازمان ها متمرکز شده است و توضیح می دهد که عوامل تعیین کننده محیط بیرونی چگونه بر انواع ساختارهایی که به میزان زیادی عقد قراردادها بین یک یا بیش از یک سازمان را میسر خواهند کرد، تاثیر می گذارند. کاربرد اقتصاد هزینه معامله ممکن است به طور خاص مرتبط با تصمیماتی باشند که برنامه های سلامت، تلفیق سیستم های تحویل، سازمان های غیر انتفاعی و سایر سازمان های واسطه بررسی کنند که آیا سرمایه گذاری در ساخت ظرفیت عمل-سطح برای انجام یک درمان انجام شده است یا خیر (لیمن و مارک، 2006).
4.1. محدودیت ها
سه نظریه سازمانی ارائه شده در این مقاله، پیچیده هستند، نظریه های کلاسیکی که در طول دهه ها تکامل یافته اند. ما با کاهش این نظریه ها به ساختارهای هسته ای آنها، نتوانستیم به طور کامل همه آثار جزئی بهتر را در نظر بگیریم. به علاوه، ما تنها بخشی از نوشته های در دسترس برای هر نظریه مرورشده را بررسی نمودیم.
4.2. نتایجی برای علم اجرا
توجه بیشتر به عوامل تعیین کننده محیط بیرونی این پتانسیل را دارد که علم اجرا را با باز کردن رشته ای برای یک محدوده گسترده تر از پرسش های پژوهشی و یک درک عمیق تر از عوامل موثر بر اجرا توسعه دهد. پژوهشگران حوزه اجرا تا به امروز، توجه مشخص کم تری به عوامل تعیین کننده محیط بیرونی در مقایسه با عوامل تعیین کننده سطوح دیگر CFIR دارند (نیلسن و برنهاردسون، 2019). مقاله مروری کنونی، تاکید می کنند که توجه به عوامل تعیین کننده محیط بیرونی چگونه ممکن است نقشی مرکزی را در موارد زیر بازی کنند (1) طراحی راهبردهایی برای درمان های بزرگ مقیاس که به طور کامل فشارهای محیطی (مثلاً اجباری، تقلیدی و هنجاری) را ایجاد می کنند، (2) انتخاب ساختارهای درمانی (برنامه ریزی شده در برابر برنامه ریزی نشده) محتمل برای سطح عدم قطعیت در محیط کار و (3) شناسایی راه بهینه برای یک سازمان واسطه برای انعقاد معاملات با FQHCها و سایر شرایط عملی که درمان های مدرک محور با صداقت، ارائه شوند. هدف نهایی این کار، تسهیل اجرای بزرگ مقیاس درمان های موثر و درنتیجه بهبود نتایج سلامت به ویژه در بین نتایجی که بیشترین خطر برای بخش های درگیر در سلامت دارند.
جدول 1
نظریه اصلی: مروری از ساختارهای مرتبط
عوامل تعیین کننده محیط بیرونی به همراه تعاریفشان |
|
فشارهای اجباری: فشارهای رسمی و غیر رسمی تحمیل شده بر یک سازمان توسط سایر سازمان هایی که وابسته به آنهه هستند و توسط انتظارات فرهنگی. فشارهای تقلیدی: فشارهایی برای سازمان ها برای رونوشت برداری از ساختارها و عملیات های سایر سازمان ها در حوزه خود به ویژه در زمینه عدم قطعیت. فشارهای هنجاری: فشارهایی از جانب اعضای یک شغل یا حرفه (مثلاً پزشکان) در سازمان و اشتیاق آنها برای تعریف شرایط و روش های کاری آنها. |
گزاره: عوامل تعیین کننده محیط بیرونی چگونه بر سازمان ها تاثیر می گذارند |
فشارهای اجباری، تقلیدی و هنجاری باعث می شوند سازمان ها به سوی یکسان سازی تمایل پیدا کنند (مثلاً داشتن ساختارها و عملکردهای سازمانی مشابه). |
